فرم ثبت شکایت از اعضاء

با تکمیل فرم زیر شما میتوانیید ار اعضای نظام پزشکی همدان طرح شکایت نمایید. یک هفته پس ار تکمبل فرم با شما تماس گرفته می شود

نام و نام خانوادگی :(*)

Please type your full name.

شماره تماس شما :(*)

Invalid Input

آدرس شاکی :(*)

Invalid Input

ایمیل :

Invalid email address.

نام پزشکی که شکایت دارید :

Invalid Input

شماره نظام پزشکی که از آن شکایت دارید :

Invalid Input

علت شکایت(*)

Please tell us how big is your company.

مایل به پیگیری شکایت در کمسیون پزشکی هستید ؟(*)

بلهخیرنمیدانمنیاز به مشاوره دارمPlease specify your position in the company

شما به مدت 14 روز از تکمیل این فرم فرصت دارید تا مدارک و مستندات خود را به آدرس پستی سازمان ارسال نمایید و شماره قبض پستی را در سامانه ثبت نمایید

آنتی اسپم(*)

Invalid Input